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早筛+早诊+早治,让女性远离“两癌”威胁

标签:健康 | 来源:中国妇女报 | 作者:彭芸

我国乳腺癌患者5年生存率已达83.2%

早期筛查+新技术,女性战胜“乳癌杀手”不是梦

■ 中国妇女报·中国妇女网记者 彭芸

2019 年中国临床肿瘤学会乳腺癌年会数据显示,目前,我国乳腺癌患者5年生存率已达83.2%,在过去10年间提高了7.3%,患者生存时间显著延长。而随着医疗技术的不断进步,乳腺癌目前已成为临床上治疗方法最多、疗效最好的实体肿瘤之一,研究数据表明,1989~2015年间女性乳腺癌死亡率降低了39%。

解放军总医院第五医学中心江泽飞教授指出,乳腺癌诊疗在我国经过了40多年变迁,近年来整体治疗水平不断提升,尤其是在大城市专科医院的治疗,已基本接近于西方最发达、最先进的医疗水平。关于乳腺癌治疗,第一是早期诊断越来越多;第二是手术和放射治疗也越来越标准;第三是药物治疗多样化,包括化疗、内分泌治疗、靶向治疗,还有免疫治疗,且疗效越来越好,让更多病人从治疗中获益。

乳腺癌早筛早诊早治,可提高5年生存率

2018年国际癌症研究机构调查的最新数据显示,乳腺癌在全球女性癌症中发病率为24.2%。国家癌症中心2019年1月发布最新的全国癌症统计数据,全国女性乳腺癌新发病例占女性恶性肿瘤发病的17.10%,居女性恶性肿瘤发病第1位,每年发病约为30.4万。

对于乳腺癌,0期跟I期患者,与四期患者截然不同,5年生存率非常高。所以在乳腺癌防控中,一个重要策略就是筛查。通过筛查早期发现,早期诊断,早期治疗,对于提升乳腺癌5年生存率有极高价值。通过早期筛查,提高早诊率,从而提高治愈率,最终能降低死亡率。在欧美发达国家及日本、韩国,通过早期发现的I期乳腺癌占40%~50%,而在我国只有不足20%,这是导致我国乳腺癌患者长期生存率不高的最主要原因。

据了解,目前中国乳腺癌的早期筛查,在技术上已与国际水平相当,但大众的早期筛查意识还较低,还需要科普宣传和社会各界的合力推动。

自上世纪70年代起,欧美发达国家已开始在全球进行乳腺癌筛查工作,他们的主要筛查手段以钼靶为主,也就是通过X线来筛查,并制定了相对完善的行业标准。

中国医学科学院肿瘤医院内科副主任、乳腺癌指南专家委员会秘书长马飞表示,中国女性乳腺相对致密,体积相对小。X线对于西方乳腺疏松人群来说效果很好,敏感度能达到98%,但由于乳腺相对致密,中国女性对于X线的敏感度只有48%。

此外,中国乳腺癌患者的发病年龄一般比欧美国家早,中国女性乳腺癌发病高峰处于45~55岁区间,越年轻的患者,乳腺致密程度就越高,若仅仅依靠钼靶筛查,可能会有漏诊风险。因此,对于中国女性,超声检查在敏感性上可能会优于X线,在X线检查的同时,也不能忽视超声筛查手段。

同时,对于中国女性而言,在筛查尚未完全普及的情况下,自检仍然是一个早期发现乳腺癌的重要手段,同时也能唤醒广大女性对于自我健康的关爱。

互联网与人工智能在乳腺癌筛查领域将大有作为

近年来,互联网和人工智能将在筛查领域占据越来越重要的地位。研究结果显示,人工智能程序在区分癌症和非癌症病例方面的表现略逊于人类医生,但在区分乳腺异型性与原位导管癌方面的表现则要优于人类医生。在相关类型病变的诊断上,AI系统的灵敏度介于0.88~0.89之间,而人类医生的平均灵敏度仅有0.70。灵敏度越高,表明诊断和分类正确的可能性越大。

借助于互联网技术、人工智能技术等高科技手段,专家可应用互联网技术远程读图,在诊断端共享优质的专家读图资源,提升筛查质量与诊断效能。此外,还可以利用人工智能预读辅助诊断,通过大数据提取更有用的信息,提供自动化、精确和及时的洞见,降低漏诊、误诊,尤其是当医生工作量很大的时候。

保乳重建将成为未来乳腺癌治疗新方向

长期以来,是否保乳一直是乳腺癌患者的两难选择。北京大学人民医院整形外科主任穆籣表示,对于女性患者来说,切除乳房会对身心造成巨大创伤,保乳治疗又担心癌细胞清除得不够彻底,影响生存。

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会发布的《中国早期乳腺癌外科诊疗现况》显示,保乳手术仅占所有乳腺癌手术的22%。这意味着,近8成中国乳腺癌患者被切除了乳房。

我国乳腺癌患者保乳率低,一方面是由于放疗中心和放疗设备不足;另一方面,则与中国女性乳房体积偏小,多属于致密型乳腺有关;还有一个重要原因是,我国大部分乳腺癌患者一发现就已是中晚期。

近年来,新辅助治疗增加了乳腺癌患者的保乳机会,为乳腺癌患者们带来了福音。术后预防复发转移的治疗,医学界称之为辅助治疗,而术前的药物治疗在乳腺癌治疗过程中又称之为新辅助治疗,包括新辅助化疗和新辅助内分泌治疗。

新辅助治疗的优势在于,在手术前给进展期患者进行化疗,让肿瘤缩小,这样就让不能保乳患者获得了保乳机会。通过新辅助治疗,让肿瘤缩小,不仅降低了手术的难度,本来需要全切的乳腺癌手术,也可以变成保乳手术,从而提高手术效果和患者生活质量。

20世纪80年代,研究发现,与全切乳房相比,保乳治疗并不会影响患者的复发生存率和总生存率。还有数据显示,做保乳手术的患者与全部切除乳房的患者相比,20年、30年的长期生存率是没有任何差别的。国外甚至有数据显示,部分早期保乳手术患者生存率更高,其中部分原因在于保乳手术患者通常心理状态更积极向上,这种心态更有助于治疗。专家指出,在符合保乳条件的前提下,加之术后规范的辅助治疗,选择保乳对能否长期生存是没有任何影响的。

穆籣表示,未来有望实现外科手术与重建一体化,患者在切除乳腺后就可进行乳房重建再造,有些甚至可以同台手术完成。患者仅需一次入院手术,手术由外科与整形医生团队沟通、配合,切除肿瘤的同时,考虑整形的美观需求。该模式称之为MDT模式,即多学科诊疗,由肿瘤、化疗放疗、普外整形、心理等团队,为患者提供一站式医疗服务。

相信在医学科技高速发展的时代,会有越来越多的乳腺癌筛查与治疗新模式为临床所应用,为广大女性带来更多健康和福祉。

预防宫颈癌,定期筛查必不可少

■ 北京航空总医院妇科副主任医师 石杏先

目前已知,宫颈癌是感染性疾病,99%的宫颈癌是由高危型HPV长期持续感染引起的,因此宫颈癌的防治,定期筛查是必不可少的。

女性一生感染几率为80%~90%,从HPV持续感染到宫颈癌一般需20年

HPV(人乳头状瘤病毒)是人类常见病毒之一,主要通过性行为传播。99.7%的宫颈癌中检测出HPV。70%~90%的 HPV 感染无症状,在1-2年内可自行转阴,仅有5%~10%的HPV感染会持续,从HPV持续感染进展为浸润性宫颈癌通常需要20多年,免疫力低下者进展时间较短,仅需5年。

HPV根据致癌性不同可分为高危型和低危型。高危型HPV的持续感染可引起宫颈癌,世界卫生组织(WHO)/国际癌症研究署定义的HR-HPV共14种,分别是12种确认高危型HPV(16,18,31,33,35,39,45, 51,52,56,58,59型)和2种疑似高危型(68 和73型);其中最常见的是16型和18型,全球范围内超过70%的宫颈癌病例都与其相关。低危型主要引起皮肤疣、生殖器湿疣或低级别上皮内损伤。

在我国,引起宫颈癌的HPV主要是16型和18型,约84.5%的宫颈癌与其相关。通常早期宫颈癌或癌前病变没有症状,这就是为什么要定期进行妇科检查或宫颈筛查。

HPV主要通过性行为传播,有正常性行为的女性一生中感染至少一种型别HPV概率达80%~90%。HPV感染率在初次性行为后迅速上升,HPV累积感染率也会逐年增加。大部分HPV感染能自动清除,不会引起任何症状和疾病。但高危型HPV的持续性感染可能会引起癌前病变,这些病变如果不治疗就可能会进展为宫颈癌。在我国城市女性中,高危型HPV感染的第一个高峰年龄是15~24岁,第二个感染高峰年龄是 40~44岁。

所以,只要我们做好宫颈癌的定期筛查,就会有足够时间及早发现并治疗宫颈癌的癌前病变,就能有效预防宫颈癌的发生。

宫颈癌筛查从21岁及有性生活3年后开始,65岁以上阴性者无需再做

目前我国宫颈癌筛查率普遍较低,其中农村地区筛查率为16.9%,城市地区筛查率为29.1%,即便是筛查情况较好的东部城市群也仅有31.3%,筛查之路任重而道远。那么什么是宫颈癌的规范化筛查?什么样的女性需要筛查?宫颈癌的筛查是由女性年龄来划分的:

美国预防服务工作组(USPSTF)在2018年发布的宫颈癌筛查指南规定:(美国) 21岁开始宫颈癌筛查,无论性生活从何时开始。我国医学界专家普遍认为, 21岁以上有性生活的女性,或有性生活3年后才开始宫颈癌筛查。不建议21岁之前开始筛查,澳门赌球:因为21岁以下患宫颈癌的危险极低(HIV感染者除外),可能导致过度治疗。

参照美国预防服务工作组发布的指南,我们可以制定自己的具体筛查间隔时间及方案:

● 25岁以上可以做HPV初筛。

● 30~65岁有性生活的女性,宫颈癌筛查有3个选择:1)细胞学(TCT)每3年一次;2)HPV单独筛查5年一次;3)每3~5年一次TCT+HPV联合筛查;

● 65岁以上,此前筛查充分阴性(10年内3次),无需筛查,但既往有CIN2、3或AIS史,常规筛查至少需20年。

● 因子宫肌瘤等良性疾病全子宫切除术后无需筛查。

● 每年一次的妇科检查是必要的。

接种HPV疫苗勿纠结几价 成年女性接种也可获益

■ 晓想

近年来,我国宫颈癌发病率持续走高,平均每年以8.7%的速度增长,其中农村地区增长率为10.3%,城市地区增长为5.6%;而死亡率则以8.1%的速度增长,防治形式不容乐观。北京大学人民医院妇产科主任魏丽惠教授强调,在宫颈癌防治领域,应当采取分层性的策略,对于未感染病毒的青少年人群鼓励以接种疫苗为主;而对于成年人应当普及宫颈癌筛查的意识。

哪些人群需要打HPV疫苗?首都医科大学附属北京地坛医院妇产科主任康楷介绍,世界卫生组织(WHO)推荐首选9至14岁未发生性行为的女孩接种HPV疫苗,最好在开始性生活之前完成全部三剂接种。相较于年轻女性,HPV疫苗在青春期前女孩中的免疫反应更强,产生的抗体水平更高,疫苗对个体的保护作用更大。

26岁以上女性还需打HPV疫苗吗?魏丽惠指出,近年研究发现,26岁以后接种的女性仍然可以获得足够滴度的抗体预防感染。根据我国大规模临床试验结果,CFDA批准二价疫苗的接种人群为9~45岁的女性,四价疫苗为20~45岁女性,九价疫苗为16~26岁。

魏丽惠表示,HPV通过性行为(包括口交),以及接触感染的皮肤、黏膜或体液传播。因此,即使是已婚、有稳定单一性伴侣的女性,也建议接种HPV疫苗。45岁或以上女性,也可根据自身情况选择是否接种HPV疫苗。

因为持续反复感染高危性HPV是引起宫颈癌的最主要原因,接种HPV疫苗会诱导机体产生强烈的体液免疫,所产生的抗体可让接种女性获得持久可靠保护,预防再次感染。因此,魏丽惠建议感染过HPV的女性也要接种HPV疫苗。

打疫苗后还需做宫颈癌筛查吗?康楷提醒,HPV疫苗接种后仍需接受筛查。因为目前的HPV 疫苗并不包含所有高危型HPV,且疫苗对大年龄女性的保护效力低于小年龄段,只有将宫颈癌筛查和HPV疫苗接种结合起来,才能更好预防宫颈癌。

哪些人不能接种HPV疫苗?康楷强调,对乳胶过敏的人不能注射二价HPV疫苗,对酵母过敏的人群不能注射四价和九价疫苗。既往在注射第一针疫苗后出现了严重过敏反应的人不能再接种HPV疫苗。此外,孕妇或者计划怀孕的女性,怀孕期间不适宜接种。注射HPV疫苗前不要有发热、感冒等。

HPV疫苗二价、四价和九价如何选?康楷解释,从公共卫生学角度,二价、四价和九价疫苗在免疫原性,预防HPV16、18相关宫颈癌的效力和效果方面无差别,九价疫苗并不是二价和四价疫苗的升级版,三种疫苗都可以帮助预防大多数的宫颈癌。二价疫苗针对HPV16/18,16/18型HPV导致了我国大陆地区84.5%的宫颈鳞癌。根据临床试验和上市后效果评估数据,二价疫苗还可对HPV16/18之外的其他HR-HPV型别有一定程度的交叉保护作用,尤其是对HPV31/33/45,而这些亚型的HPV和90%以上的宫颈癌有关。四价疫苗除了针对16/18型HPV,还可预防6和11 型HPV感染,6,11型HPV不会导致宫颈癌,但和90%以上的尖锐湿疣有关。九价疫苗针对HPV6,11,16,18,31,33,45,52,58,这些亚型HPV和93%的宫颈癌有关。

魏丽惠强调,宫颈癌疫苗并不是价越高就代表它的成本效益越好,如何选择疫苗主要看接种者的目的。如果就是预防肿瘤,二价和四价实际上是一样的,它们两个都只有HPV16 和HPV18两种亚型,如果还想预防性传播的其他疾病,那么四价还是比二价好。九价疫苗又多了5个病毒高危亚型,当然九价比四价、二价在预防的肿瘤方面的比例更高一些,可以达到95%。


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  • 编辑:任婕 ????2019-10-28

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